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実際と異なる要介護認定が出たら“不服申し立て”より“変更申請”を

公開日: : 最終更新日:2017/02/28 要介護認定

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介護保険サービスを利用する際に必要となるのが要介護認定です。
>>要介護認定、認定調査の手続きと流れ

主治医の意見書や訪問調査を経て、要支援・要介護度が決まります。それによって使えるサービスや介護保険が適用される限度額が変わってくるため、「実際通りに認定されるだろうか」と不安を感じる介護者も少なくはありません。
>>介護保険の負担割合と負担限度額

もし、要介護認定が正しくされなかったと感じた場合、どうしたらいいのでしょうか? 安心介護に投稿された専門家の声を中心にまとめたいと思います。

時間のかかる不服申し立て

手段1:不服申し立て

要介護度の認定が実際と違うと感じた場合には、認定が下りてから60日以内に、市区町村の介護保険担当課にて不服申し立ての申請をするという手段があります。

ただし新しい要介護認定の結果が出るまでに数ヵ月ほど時間がかかってしまうため、あまり使われてはいない方法です。

不服申し立てはできますが、同じ調査内容をもう一度再審査するものであり、時間もかかることがありますし手続きも市町村の介護保険課等の窓口に出向き口頭で申請して受け付け用紙も書かなくてはならず面倒ですし、時間もかかります。
(専門家とすかーなっちさんの回答)
引用元:介護のQ&A「介護認定の結果通知に不服です

手段2:要介護認定の変更申請をする

変更申請であれば、通常通り30日程度で新しい結果が出るため、要介護認定に納得がいかない方は、こちらの手段を取ることが多いです。

要介護認定の区分変更というものがあります。
これは、現在の要介護認定が現状に見合っていないと思われるときに、認定期間の途中で認定調査を行って頂くものです。こちらなら通常通りの30日で結果がでます。
(専門家とすかーなっちさんの回答)
引用元:介護のQ&A「サービスを受けていたのに、要支援をはずされてしまいました

それでは変更申請をして、正しく認定を受けるために準備しておきたいことを紹介します。

調査に使われた書類を確認しておこう

なぜ実際の要介護と違う認定が下りてしまったのかを正しく知っておく必要があります。

そのために認定調査票や主治医意見書といった、要介護認定に使われた書類に目を通しておき、実際と違う点を見つけておくといいでしょう。新しく訪問調査を受けた際には、どう異なっているのかを調査員に説明しておきましょう。

書類の入手方法は、市区町村の介護保険の担当窓口で確認をしてください。ケアマネジャーがすでにいる場合には、手続きをお願いすることもできます。

まず保険者(市町村)に出向いて、認定調査票・主治医意見書などの認定に関する公文書を入手します。
介護保険担当の部課で入手のための手続きを教えてくれると思いますので、それらを入手してみてください。

次に、調査票を確認していただき、現実の様子と異なっているところがあるかを確認します。
異なっているところがあれば、「ここが実際とは異なる」ということを明確にしておいてください。
異なっているところがなければ「要支援1」という認定結果は適切なものであったということです。

異なっていたところがあった場合、認定に対する「区分変更申請」を行います。
そうするともう一度認定調査を行うことになりますので、その際には前回の調査結果の「ここが実態と異なる」という個所の情報を調査員に伝えて、現在の状況に基づく認定に至るように話をします。
(専門家兼任CMさんの回答)
引用元:介護のQ&A「介護認定の結果通知に不服です

もし主治医意見書に問題があると感じた場合には、主治医を変えてみる必要があるかもしれません。

認知症外来や、メンタルクリニック、神経内科などは家族だけが受診して本人のことを相談することが出来ると思います。まずは専門医師のいる病院に電話で問い合わせをしてみると良いと思います。

2回目の主治医意見書を安心してまかせられるところを探すべきです。
(専門家yukkoさんの回答)
引用元:介護のQ&A「主治医への不信感と介護認定への不安

そのほか、訪問調査の際に準備しておいた方がいいことについては、こちらの記事を参考にしてみてください。
>>要介護認定の訪問調査について知っておきたいこと 取り繕い対策や主治医との連携など

新しい要介護認定が出るまではどうするか

区分変更は申請した日から適用になるので、新しい要介護認定が出る前に介護保険サービスを利用することは可能です。

ただし、また要介護度が低く出たり、自立と判断されたりする可能性もあります。その場合、自己負担額が大きくなる可能性があるため、ケアマネジャーや地域包括支援センターの職員などとよく相談するといいでしょう。

もし調査員に問題があると感じたら

訪問調査にやってきた調査員が、「家族の意見を調査票に反映してくれなかった」との相談が安心介護に寄せられたことがあります。

もし調査員に問題があるために正しい認定が下りなかったと感じたら、介護保険課に苦情の申請をするという方法もあります。

調査員ははっきりとわかっておりますから、介護保険課へ苦情の形でお話をすれば介護保険課から直接その調査員に聞き合わせがいきますので、その調査員に反省を促すこともできるわけです。
(専門家とすかーなっちさんの回答)
引用元:介護のQ&A「介護認定調査員の質は全国一律ですか?」

変更申請をするポイントは、「実際と異なっているかどうか」です。予想とは違う認定が出た場合には、その予想が実際とは異なっていた可能性もあります。要介護度のシミュレーションはこちらからできますので、参考にしてみてください。
>>簡単な質問に答えるだけ!要介護度のシミュレーションが出来る要介護認定チェック