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療養型病院で容態が著しく悪化。急性期病院へ転院(再入院)は可能でしょうか?



書きなぐりの長文で失礼します。
父の事で急ぎの相談事項です。
私と父は遠距離に住んでおり、キーパーソンは父と同居していた私の姉となり、姉が一番父の面倒を看てくれています。

【2017年10月中旬頃の患者の状態】
患者は男性(私の父)。83歳。
糖尿病(30~40年前から)
認知症(中~重度のアルツハイマー)
数年前に慢性硬膜下血腫で2回手術した経歴あり。その後、回復しましたが認知症を発症しだしました。
脳梗塞(脳幹に近いところなので、ロレツも悪くなり、手もかなり動かしにくくなっています。)
B病院(療養型病院)の入院初期の頃は経口摂取できていましたが、その頃は食事は本人1人では無理。食事の介助をしながら完食させるのに1時間ほどかかる場合もありました。

【2017年9月下旬から以降から現在までの経緯】
・特養に入所して1年後、脳梗塞らしき兆候があったので、2017年9月下旬にA病院(急性期の病院)で診察してもらったところ、脳幹近くに最近できた脳梗塞を発見。血液をサラサラにする薬を服用することで対応。手術はなし。
・2017年10月中旬に、脳梗塞患者のリハビリもできるB病院(療養型病院)へ転院。
・B病院でリハビリをしていたが、2017年12月上旬に尿路感染を患い、高熱になって食事もほとんど食べられず。解熱剤などの対処療法のみ。
・検査をしたら、腎臓まで菌が達していたとのこと。
・2017年12月下旬、B病院の担当医に緩和ケア(看取り)をすすめられた。担当医の話によると、老衰で寿命だとも言いました。しかし、つい先日まで経口摂取もできて言葉も発することができるレベルだった父が、尿路感染(院内感染ですよね?病院の責任では?…という思いもあり)でいきなり看取りの緩和ケア扱いされることに納得できない旨を医師に伝えた。担当医はしぶしぶでしたが、耐性菌に対しては抗菌剤で対応し、高血糖にはインシュリンなどで対応し、とりあえず平熱を取り戻し、尿路感染は完治し、容態は落ち着いたように見えた。
・嚥下摂食障害のため、誤嚥性肺炎になる危険が高いと判断し、経鼻栄養に切り替えた。経口摂取はなし。チューブに繋がれ始めたこの頃から、父は目はしっかり開くものの、言葉を発することがなくなり、ぐったりしだした。微熱を繰り返し、嘔吐も頻繁に。
・経鼻栄養でも嘔吐を繰り返すので、色々検査(胃カメラや脳のCTなど)した。逆流性食道炎や食道裂孔ヘルニア、誤嚥性肺炎、多臓器不全などが判明。消化器系の癌の可能性も否定できないが癌の検査はしなかった。
・経鼻栄養も誤嚥の危険が高くなり、末梢静脈栄養(点滴)のみとなった。
・担当医から延命処置をするかしないか家族に判断を迫られたので、延命処置ありでお願いし、2018年2月中旬に中心静脈栄養にしてもらった。
・2018年4月中旬、そろそろ入院期間の制限により退院しなければならなくなったが、B病院の担当医に「家族からの申し出があれば期限が過ぎても入院を継続して頂くことはできますよ。」…と温情(?)の言葉があったので、そのままB病院で継続して入院させて頂くことにしました。
・2018年4月下旬、中心静脈栄養のポートから菌が入った可能性が高く、また感染症になった。経口摂取していないのに嘔吐を繰り返す。胃液や胆汁などの消化液や食道からの出血もあり。逆流したものを誤嚥することも。酸素マスク(酸素濃度は軽めですが)もつけることに。
・中心静脈栄養は外され末梢静脈栄養(点滴)となった。医師から中心静脈栄養の再開はできないと告げられ、死期が近づいていることを言われた。嘔吐したものが誤嚥しないように、常時チューブで胃からの消化液を吸い出す処置となった。
・2018年5月中旬の現在。中心静脈栄養が外されて梢静脈栄養(点滴)になってから半月以上が過ぎ、日に日に父は衰弱していくのがわかります。かろうじて目を開けることもありますが、喋ることもできず家族の呼びかけにも反応なし。意識障害もある様子。ただ1回だけ、看護師さんの呼びかけに対して、わずかにうなずく仕草を見ることができました。


【家族の思い】
・まだ諦め切れません。可能性があるのであれば、なんとか手を尽くし、生命維持、そしてB病院の入院前の状態まで回復させたいです。
ただ、現状の末梢静脈栄養(点滴)だけでは、余命も2~3か月(もっと短いかも?)だと予測します。
B病院で感染症さえ罹患していなかったら、経口摂取できるレベルの健康状態は保てていたはずでは?…と思うので、そう思うと何故、半年の間に、リハビリ目的で来たはずの病院でここまで余命僅かになるまで衰弱しなければならないのか納得ができないという思いもあります。
少なくとも今は必要な栄養さえとれれば、命は繋がるはずでは?…という思いです。
一般的に老衰で寿命が尽きる日が近づくと、食欲低下で自ら食べようとはしなくなるそうですが、父の場合には、B病院で感染症にかかる前までは、まだ食事ができていました。感染症後、誤嚥の危険があるので、食べさせてもらえなくなった感じです。まだ食欲はあった訳ですから、まだ本当の寿命が尽きる時ではないと思っております。父の父(私から見て祖父)も父の姉も病気を患いながらでも、88歳まで生きていましたので、まだ父には命の余力が数年はあると私は思っています。
・急性期の病院の医師と、療養型病院の医師との、ポリシーというか志の違いを感じています。
急性期の病院の医師は命を救うことに使命感を感じていますが、療養型病院はどちらかというと積極的治療よりも、緩和や看取り(尊厳死?平穏死?)に力を入れているような気がします。
なので、急性期病院と療養型病院では、患者の命のぎりぎりの時、診断や治療方針に大きな違いがあるような気がしてなりません。療養型病院では命を諦めさせるのが早い気がしてなりません。
B病院の担当医に対して私は幾分かの不信感があります。
・家族は本当に救えない命なのか疑問に感じている。セカンドオピニオン(本来は診断のみであって、転院させる目的のことをセカンドオピニオンとは言わないのかもしれませんが)として、転院させたい。
・最初のA病院(急性期の病院)に転院させたい。A病院なら最善を尽くした上でなら亡くなってしまっても家族は納得できると思います。A病院が無理なら、A病院以外の他の急性期の病院へ転院させたい。
・急性期への病院への転院が無理なら療養型病院でも仕方ありませんが、まずは今現在の状態を承知の上で中心静脈栄養を早々にしてくれる病院へ転院させたい。転院に成功したら、早々に中心静脈栄養をしてもらいます。
・もし、奇跡的(?)に、嘔吐しなくなるまで体力の回復に成功したなら、嚥下摂食のリハビリをさせたい。退院後のことも考え、場合によっては胃ろうも検討。
・転院先にも入院期間に期限がありますから、退院後は療養型病院を転々とするか、特養へ戻るかしたいです。
ただ、家族の実体験した感覚からすると、既に他界している母の時もそうでしたが、免疫力の低下した体力のない老人が療養型病院に入院すると、高い確率で、ほぼ感染症にやられてしまう気がします。
感染症は、急性期の病院よりも療養型病院の方が罹患する確率が高いような気がします。
感染症で高熱→食欲が無くなり経口摂取できなくなる→末梢静脈栄養(点滴)→経鼻栄養→中心静脈栄養→呼吸不全や心不全で死亡する。
…という流れになるケースがとても多いのではないでしょうか?
病院での感染症は、薬剤に対する耐性菌であることが多く、命とりになることが多いのでは?
なので、療養型病院よりも特養の方が感染症のリスクが低く、長生きできるのでは?…という気がしています。
特養で何か起きたら直ぐに救急で病院で診てもらい、早々に退院して特養に戻る…の繰り返しが一番長生きできるような気がします。療養型病院はとても危険な場所のような気さえしています。



【質問】
・父のケースの場合、A病院(急性期の病院)に転院させることはできるでしょうか?
一般的には、急性期病院から療養型病院へ転院後、再度、元の急性期病院に再入院することはできないような気はしています。
ただ、最初にA病院に行った目的は脳梗塞の診察でしたが、A病院に再入院させたい時には直接脳梗塞とは関係の無い訳でして命の危険のある程衰弱している患者の救命目的です。
また、延命目的というよりも、それ以上の回復(経口摂取できるまで)を目的としています。
このようなケースでも、A病院への再入院はできないものでしょうか?

・一般的に、転院させる手続きは、現在入院中の病院の地域医療連携と相談し、転院先と連携を取りながら円滑に手続きを進めますが、今回希望するのは、イレギュラー(?)な急性期病院への転院です。
しかも、B病院の担当医には、延命に必要な中心静脈栄養すら再開は無理で余命僅かと判断された患者です。
B病院の担当医の治療や診断に異議を唱えるわけですから、B病院に転院の相談をするのはタブーなのでしょうか?
まずはB病院には内緒で水面下で、家族だけで他の受け入れ先病院(A病院か他の病院)に打診をしてOKをもらってから、転院をすすめた方が良いでしょうか?
ただ、転院するには紹介状が必要になるでしょうから、順番はともかくどちらにしてもどこかの時点でB病院には相談しないといけませんね?転院可能な受け入れ先を自分たちで見つけてから、B病院に相談する流れになるのかな?…と思っています。
つまり…。
A病院の地域連携に家族から打診→B病院の地域連携に相談→B病院の担当医に相談。
もしくは、
A病院の地域連携に家族から打診→B病院の担当医に相談→B病院の地域連携に相談。
それとも、一般的な手順に従って、
B病院の地域連携に相談→B病院の担当医に相談→B病院とA病院同士で連携。
もしくは、
B病院の担当医に相談→B病院の地域連携に相談→B病院とA病院同士で連携。
いずれの流れがベストでしょうか?

・転院先の病院を家族だけで見つける場合、転院先候補の病院に自分たちで打診する必要がありますが、病院とは何のコネもありませんので、どのように交渉すればよいのかよくわかっていません。
実際のところ、家族が患者の状態(医療的な情報)を正確に伝えることが難しいところもあるかと思います。
特に、急性期の病院の場合、急性期でなければならない理由がはっきりと伝えられなければ、交渉に失敗するような気がします。こういう説明をしたら失敗しやすいとか成功しやすいとか…など具体的に、交渉時の事について何かアドバイスできることがありましたら、ご教授願います。

・A病院(急性期の病院)からB病院(療養型病院)に転院されて来たのに、そこからまたA病院へ転院するための紹介状をB病院の担当医が書いてくれるものでしょうか?
紹介状を書いてもらえないことってあり得るのでしょうか?
(A病院に転院したいと伝えれば紹介状を書いてもらえない気がしているからこそ、先に家族だけでA病院に転院可能か打診済みにしておきたいのです。A病院が了承済みですと言えば、B病院の担当医も紹介状を書かない訳にはいかなくなると思うので。)
最悪、紹介状を書いてもらえなければ、反則技かもしれませんが、一旦、退院して直ぐに救急車を呼んで、急性期の病院に入院するしかないのでしょうか?救急で運ばれる先は高確率でA病院になると思います。
ただ、病院同士、医師同士は繋がりのあるものですから、このような反則技を使ったことを、B病院の担当医にも直ぐにバレる話だとは思います。なるべく穏便に済ませたいので、この手はあまり使いたくはないですが…。


アドバイスを頂けましたら幸いです。
参考までに、もし、回答頂ける場合には、差し支えなければ、属性(医師、看護師、地域連携、介護職、または一般人など)も書いて頂ければ有難いです。
よろしくお願い致します。

2018年05月14日 11:05

補足
  • 回答や応援コメントを頂くことができ、とても感謝しております。有難う御座います。
    追って個別にお礼コメントをしたいのですが、少々お時間がかかると思います。ご容赦くださいませ。m(_ _)m

    専門家の方でもご意見が分かれることもあるようですので、どういう意見が多いかという傾向も知りたいと思いました。ですので、既述の他の方の回答・応援コメントと重複した内容でも構いませんので、まだまだ回答の受付は続けたいと思います。
    私と同様の悩みをお持ちの現在進行形の方たちもいるかもしれませんので、情報共有できればと思います。多くのご意見はとても参考になりますので。

    父の件、大きな進展があれば、またここでご報告させて頂きたいと思います。

    とり急ぎ、暫定のお礼まで。
    ---
    猫の助

    2018年05月15日 02:23

  • 質問者  猫の助  さん レギュラー会員

    カテゴリその他なんでも相談
    希望する回答:こだわらない
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    回答

    昔は医療機関でMSW、現在は介護事業所の経営に携わりケアマネをやっています。
    あなたの想いは理解出来ますが、お父様の現状で多少の命の延長は「積極治療」であった…

    2018年05月14日 11:30

    回答を支持した専門家の人数

    1
    応援・体験談・アドバイス

    長期療養病床のある病院で、看護補助をしています。
    口から食べられなくなった、高齢の方を多く見ていま。…

    2018年05月14日 15:02

    応援・体験談・アドバイス

    療養は悲惨です。

    2018年05月14日 15:06

    一般会員  退会済みユーザーさん

    応援・体験談・アドバイス

    こんにちは。
    家族同様に親しくしていた男性と家族が似た感じでした。…

    2018年05月14日 15:34

    回答

    医療関係でケアマネです。
    基本は急性期治療が必要となれば、急性期病院へ転院は可能です。…

    2018年05月14日 20:09

    回答

    猫の助様・・こんばんは(^.^)

    2018年05月14日 22:36

    回答

    介護職員、兼、介護支援専門員です。
    一般的には、治療の必要性があれば、急性期であろうと療養型であろうと…

    2018年05月15日 01:24

    回答

    現在の病院の相談員や医師へ今後の方針等を検討されてみてはいかがかと思います。
    今後の方針やどうなるか不安が常々あるかと思います。…

    2018年05月16日 08:20

    回答

    地域の総合病院に併設をしている居宅介護支援事業所の介護支援専門員です。

    2018年05月17日 08:18

    ケアマネドットコム専門家 兼任CMさん レギュラー会員

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